様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　

　北上市長　　　　様

　	住所又は所在地	　	
　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	
　	電話番号	　	

北上市森林火入許可申請書

　次のとおり火入れの許可を受けたいので関係書類を添えて申請します。

記
火入目的	地ごしらえ　　開墾準備　　害虫駆除　　焼畑　　採草地改良	
火入期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)	
火入地	所在地	　	
	所有者又は管理者の住所及び氏名	　	
	地種区分	保安林(　　)　　普通林　　原野　　採草地　　その他(　　)	
	面積	ヘクタール	
火入責任者氏名	　	
火入従事者	人	
防火帯	別添図面のとおり