様式第3号(第2条関係)

年　　月　　日　　

　北上市長(指定管理者)　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　

公園使用(兼占用)許可申請書

　次のとおり公園を使用(兼占用)したいので、申請します。
公園の名称	　	行為又は占用の場所	　	
行為又は占用の目的及び内容		参加人数
(行為の場合)		
行為又は占用の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
占用物件の種類及び数量等	名称	規模	数量	
	　	　	　	
物件の構造	　	管理の方法	　	
工事の実施方法	　	工事の着手及び完了の時期	年　月　日着手
年　月　日完了	
復旧の方法	　	
その他必要な事項	　	
添付書類	　	
　次の理由により使用料を減免願います。
減免理由