様式第11号(第12条関係)

年　　月　　日　

　北上市長　様

届出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	印	

排水設備指定工事店変更等届出書

　排水設備指定工事店の内容に変更があったので、次のとおり届け出ます。
所在地	　	
名称	　	
代表者氏名	　	
指定店番号	第　　　　　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	変更年月日