様式第7号(第9条関係)
年　　月　　日　　
　北上市長　様

申請者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者氏名	印　　	

誓約書

　北上市排水設備指定工事店申請者及びその役員は、北上市下水道条例第９条第１項第４号アからエまでの規定に該当しない者であることを誓約します。