福祉医療費給付申請書(市役所窓口での申請用)
1 説明
医療費給付制度の受給者が、次のような場合に医療費の助成を受けるために提出する申請書です。
- 県内の医療機関等で受診する際に、現物給付を受けるための医療費受給者証を提示できなかった場合
- 償還払いの申請に必要な手続ができなかった場合、
- 岩手県外の医療機関等を受診した場合
2 添付書類及び提示するもの
受給者証
加入医療保険情報が分かるもの（次のいずれか1点）
- 保険者から発行された資格確認書、資格情報のお知らせ
- マイナポータルの資格情報画面
医療機関、薬局等の領収書（保険診療の内容が分かるもの。金額のみのレシート等や、領収印が
無いものは受付できません）
他の公費負担があり福祉医療費給付制度と併用する場合、その自己負担額がわかる証書
3 提出先
福祉部国保年金課(本庁舎1階9番窓口)
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更新日：2026年10月16日