介護保険 要介護・要支援認定申請書
介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。 申請は本人、家族のほか、各地区の地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、民生委員なども代行申請ができます。 （令和6年4月に様式改定しました。）
- 添付書類
介護保険被保険者証、医療保険証の写し（65歳未満の方のみ）
- 提出先
長寿介護課16番窓口(本庁舎1階)、（お住まいの地区の）地域包括支援センター（新規申請の場合）、マイナポータル（令和4年4月から）
- その他
郵送での申請の場合、長寿介護課に届いた日を申請日として扱います。メール便などの申請の場合も、長寿介護課に届いた日が申請日となります。
マイナポータルでの申請が可能になりました
要介護認定申請について、令和4年4月から、マイナポータルでの申請が可能です。詳しくは、下記「オンライン申請のご案内」をご覧ください。
関連書類のダウンロード
介護保険認定申請書（新規・更新申請用） (Wordファイル: 34.1KB)
介護保険認定申請書（新規申請・更新申請用） (PDFファイル: 166.7KB)
訪問調査事前アンケート様式 (PDFファイル: 402.4KB)
訪問調査事前アンケート様式 (Excelファイル: 50.6KB)
注釈）訪問調査事前アンケートはA3サイズで出力のうえご記入ください。
介護保険認定申請取下げの申出書 (Wordファイル: 15.9KB)
注釈）介護認定が必要なくなった等の理由で申請を取り下げる場合は、介護保険認定申請取下げの申出書を提出ください。
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更新日：2024年04月18日