区分変更申請書
要介護(支援)の認定を受けている人が、有効期間の満了前に状態の悪化など変化があったとき、介護度を変更するための申請に必要な申請書です。(令和6年4月に様式改定しました。)
添付書類
介護保険被保険者証、医療保険証の写し(65歳未満の方のみ)
提出先
長寿介護課16番窓口(本庁舎1階)、(お住まいの地区の)地域包括支援センター、マイナポータル(令和4年4月から)
その他
郵送での申請の場合、消印の日を申請日として扱います。
メール便など消印のないものは、長寿介護課に届いた日が申請日となります。
マイナポータルでの申請が可能になりました
要介護認定申請について、令和4年4月から、マイナポータルでの申請が可能です。
詳しくは、下記「オンライン申請のご案内」をご覧ください。
マイナポータル(ぴったりサービス)からオンライン申請ができます!
関連書類のダウンロード
介護保険認定申請書(区分変更用) (Wordファイル: 28.0KB)
介護保険認定申請書(区分変更用) (PDFファイル: 149.5KB)
訪問調査事前アンケート様式 (PDFファイル: 402.4KB)
訪問調査事前アンケート様式 (Excelファイル: 50.6KB)
注釈)訪問調査事前アンケートはA3サイズで出力のうえご記入ください。
介護保険認定申請取下げの申出書 (Wordファイル: 15.9KB)
注釈)介護認定が必要なくなった等の理由で申請を取り下げる場合は、介護保険認定申請取下げの申出書を提出ください。
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更新日:2024年04月18日