医療費助成給付申請書(医療機関等提出用)
申請書の説明
小学生以下（12歳に達する日以後の最初の3月31日まで）及び妊産婦を除く医療費助成事業の受給者が、医療機関等を受診した際に、窓口に提出する申請書です。 医療費助成の種類（子ども（中学生以上）、重度心身障害、ひとり親）ごとに申請書の色が異なるため、使用する際はカラー印刷してください。
提出先
受診した医療機関の窓口
関連書類のダウンロード
クリックするとダウンロードされます。
子ども（中高生）医療費助成給付申請書（医療機関等提出用） (Excelブック: 51.0KB)
重度心身障害者医療費助成給付申請書（医療機関等提出用） (Excelブック: 53.5KB)
ひとり親家庭医療費助成給付申請書（医療機関等提出用） (Excelブック: 61.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
- このページに関するアンケート
-
より良いウェブサイトにするために、このページのご感想をお聞かせください。
更新日：2019年08月01日