医療費助成給付申請書(医療機関等提出用)

申請書の説明

 小学生以下(12歳に達する日以後の最初の3月31日まで)及び妊産婦を除く医療費助成事業の受給者が、医療機関等を受診した際に、窓口に提出する申請書です。  医療費助成の種類(子ども(中学生以上)、重度心身障害、ひとり親)ごとに申請書の色が異なるため、使用する際はカラー印刷してください。

提出先

受診した医療機関の窓口

関連書類のダウンロード

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この記事に関するお問い合わせ先

国保年金課 公費医療係


〒024-8501
岩手県北上市芳町1-1本庁舎1階
電話番号:0197-72-8205
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更新日:2019年08月01日