医療費助成給付申請書(医療機関等提出用)
申請書の説明
中学生以下（15歳に達する日以後の最初の3月31日まで）及び妊産婦を除く医療費助成事業の受給者が、医療機関等を受診した際に、窓口に提出する申請書です。 医療費助成の種類（子ども（高校生以上）、重度心身障害、ひとり親）ごとに申請書の色が異なるため、使用する際はカラー印刷してください。
提出先
受診した医療機関の窓口
関連書類のダウンロード
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子ども（高校生）医療費助成給付申請書（医療機関等提出用） (Excelファイル: 51.0KB)
重度心身障害者医療費助成給付申請書（医療機関等提出用） (Excelファイル: 53.5KB)
ひとり親家庭医療費助成給付申請書（医療機関等提出用） (Excelファイル: 61.0KB)
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更新日：2020年08月01日