福祉医療費給付受給者証交付(更新)申請書

◆説明 

 医療費助成事業の受給者証の交付及び更新のための申請書です。
 事業区分によって分かれていますので、該当する事業の申請書をお使いください。

 

添付書類及び提示するもの

(共通)
 受給者本人の健康保険証。新生児の場合は、子を被扶養者とする予定の被保険者(組合員)本人のものでも可

 普通預金通帳(受給者が未成年の場合は保護者のもの)

 認印 

 課税所得証明書(転入などで所得がわからない場合)

 子どもの場合は父母、妊産婦の場合は本人と配偶者、重度心身障害者の場合は本人と保護者と配偶者、ひとり親家庭の場合は本人または保護者のもの


(重度心身障害者のみ)
 身体障害者手帳(1級、2級)、特別児童扶養手当決定通知書(1級)、障害基礎年金証書(1級)、療育手帳(A)、特別障害給付金(1級)がわかる書類


(ひとり親家庭)
 戸籍謄本
  ・離別の場合は離婚日、子の親権事項の記載があるものから現在までのもの

  ・死別の場合は配偶者の死亡年月日の記載があるもの

 児童扶養手当証書及び認定通知書または遺族年金を受給していることがわかる書類 

 

◆提出先

 保健福祉部国保年金課(本庁舎1階9番窓口)

関連書類のダウンロード

クリックするとダウンロードされます。

 

この記事に関するお問い合わせ先

国保年金課 公費医療係


〒024-8501
岩手県北上市芳町1-1本庁舎1階
電話番号:0197-72-8205
メールでのお問い合わせはこちら
このページに関するアンケート

より良いウェブサイトにするために、このページのご感想をお聞かせください。

このページは探しやすかったですか



探しにくかった理由は何ですか(複数回答可)



このページの内容は分かりやすかったですか



分かりにくかった理由は何ですか(複数回答可)



更新日:2019年03月13日