介護予防居宅サービス計画作成依頼届出書
要支援の認定を受けている人が在宅でサービスを利用するときは、利用計画の作成が必要となります。
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）に計画の作成を新規で依頼するときや事業者を変更する場合に、事業者経由で提出いただくようお願いします。
（注意）令和8年3月 様式の一部改正を行いました（記載文言の一部修正）。
提出先
長寿介護課（本庁舎1階）
関連書類のダウンロード
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 45.5KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 46.5KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 94.6KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 小規模多機能用 (Wordファイル: 47.5KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 小規模多機能用 (Excelファイル: 46.0KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 小規模多機能用 (PDFファイル: 101.8KB)
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更新日：2026年03月16日