介護保険 要介護・要支援認定申請書

介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。  申請は本人、家族のほか、各地区の地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、民生委員なども代行申請ができます。  (令和6年4月に様式改定しました。)

  • 添付書類
    介護保険被保険者証、医療保険証の写し(65歳未満の方のみ)
     
  • 提出先
    長寿介護課16番窓口(本庁舎1階)、(お住まいの地区の)地域包括支援センター(新規申請の場合)、マイナポータル(令和4年4月から)
     
  • その他
    郵送での申請の場合、長寿介護課に届いた日を申請日として扱います。メール便などの申請の場合も、長寿介護課に届いた日が申請日となります。
     

マイナポータルでの申請が可能になりました

要介護認定申請について、令和4年4月から、マイナポータルでの申請が可能です。詳しくは、下記「オンライン申請のご案内」をご覧ください。  

関連書類のダウンロード

注釈)訪問調査事前アンケートはA3サイズで出力のうえご記入ください。

注釈)介護認定が必要なくなった等の理由で申請を取り下げる場合は、介護保険認定申請取下げの申出書を提出ください。

この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課 介護審査係


〒024-8501
岩手県北上市芳町1-1本庁舎1階
電話番号:0197-72-8219
メールでのお問い合わせはこちら
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更新日:2024年04月18日