居宅サービス計画作成依頼届出書
要介護の認定を受けている人が在宅でサービスを利用するときは、利用計画(ケアプラン)の作成が必要となります。
居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)に計画の作成を新規で依頼する場合や事業者を変更する場合に、事業者経由で提出していただくようお願いします。
提出先
長寿介護課(本庁舎1階) 、マイナポータル
（注意）令和8年3月 様式の一部改正を行いました（記載文言の一部修正）。
マイナポータルでの申請が可能になりました
マイナポータル（ぴったりサービス）からオンライン申請ができます！
関連書類のダウンロード
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 41.0KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 42.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 88.0KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 小規模多機能用 (Wordファイル: 46.0KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 小規模多機能用 (Excelファイル: 45.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 小規模多機能用 (PDFファイル: 101.6KB)
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更新日：2026年03月16日