福祉医療費給付申請書(市役所窓口での申請用)
1 説明
医療費給付制度の受給者が、医療機関に診療月内に現物給付の方は医療費受給者証の提示、また償還払いの方は医療費助成給付申請書を提出できなかったときや岩手県以外の医療機関にかかったときに、領収書または医療機関の証明書により申請するものです。
2 添付書類及び提示するもの
受給者証
健康保険証
医療機関、薬局等の領収書（保険診療の内容が分かるもの。金額のみのレシート等や、領収印が無いものは受付できません）
他の公費負担があり福祉医療費給付制度と併用する場合、その自己負担額がわかる証書
3 提出先
福祉部国保年金課(本庁舎1階9番窓口)
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更新日：2022年09月30日