北上市不妊治療費助成制度のご案内

1. 夫婦（事実婚を含む）

2. 北上市に住所を有する人

3. 治療開始日の妻の年齢が43歳未満

1回10万円。男性不妊治療を合わせて行った場合：10万円を限度額として追加助成

注）当該医療費に対する高額療養費の給付を除いた自己負担額が助成の対象となります

初めての治療開始時点の女性の年齢

　40歳未満：1子につき保険適用分6回まで

　40歳以上43歳未満：1子につき保険適用分3回まで

治療終了日の翌日から5か月末日

1. 不妊治療費助成金交付申請書兼請求書

2. 特定不妊治療医療機関受診等証明書

3. 治療した医療機関以外で処方された薬剤の領収書

4. 当該医療費に対する高額療養費等の給付の決定通知書または限度額認定証

5. 保険証または保険者名・記号番号が確認できるもの

6. 申請書に記入した振込先の口座番号が確認できるもの

7. 印鑑

8. 夫婦の住所が異なる場合及び事実婚の場合のみ以下の書類も必要です。
   ア　夫婦の住所が異なる場合：戸籍全部事項証明書
   イ　事実婚の場合：両人の戸籍全部事項証明書、事実婚関係に関する申立書

北上市健康こども部こども家庭センター

電話番号：0197-72-8297

1. 夫婦（事実婚を含む）
2. 北上市に住所を有する人

年度に関わらず、不妊治療の目的で実施した検査・治療費（診断のための検査・治療効果を確認するための検査等を含む）

検査・治療を開始した日の属する月から連続する12か月の期間（助成期間）につき、自己負担額に対して、夫婦1組あたり10万円を限度に助成

注）当該医療費に対する高額療養費等の給付を除いた自己負担額が助成の対象となります

助成期間が終了する月から5か月末日

（助成を受ける期間の、治療開始日から1年5か月末日まで）

1. 不妊治療費助成金交付申請書兼請求書

2. 一般不妊治療医療機関受診等証明書

3. 治療した医療機関以外で処方された薬剤の領収書

4. 当該医療費に対する高額療養費等の給付の決定通知書または限度額認定証

5. 保険証または保険者名・記号番号が確認できるもの

6. 申請書に記入した振込先の口座番号が確認できるもの

7. 印鑑

8. 夫婦の住所が異なる場合及び事実婚の場合のみ以下の書類も必要です。
   ア　夫婦の住所が異なる場合：戸籍全部事項証明書
   イ　事実婚の場合：両人の戸籍全部事項証明書、事実婚関係に関する申立書

北上市健康こども部こども家庭センター

電話番号：0197-72-8297