北上市特定教育・保育施設における事故検証委員会／北上市公式ホームページ

令和5年6月に市内の教育・保育施設において、1歳児(当時)が食事中に誤嚥を起こし、救急搬送される事故が発生しました。
市はこの事態を重く受け止め、再発防止に向けた提言を得ることを目的として「北上市特定教育・保育施設における事故検証委員会」を設置し、計6回の会議を通じて事故の検証を行いました。

市の対応方針

市では報告書の内容を踏まえ、市内の教育・保育施設における同種事故の再発防止に向けて、下記の取り組みを実施してまいります。

提言1「確実に情報共有される連絡手段の構築」関連
重要な連絡内容は書面または電子記録として残し、疑義が生じた際は、園から保護者に対して認識を再確認する。
提言2「個別確認のチェックリスト活用」関連
個別配慮を要する状況においては、必要に応じてチェックリスト形式を用いた確認を行う。
提言3「迅速な救急通報の徹底」関連
誤嚥等の発生時は「まず救急通報」という認識を徹底し、役割分担を明確化した上で、実際の事故場面を想定した対応を確認する。
提言4「多角的な働きかけ及び関係機関の連携」関連
担当保健師等の関係機関と連携し、違和感やリスク兆候を認めた場合は、多角的に助言や対応を行い、事故の未然防止を図る。
提言5「配膳方法及び見守り位置の工夫」関連
見守りの連続性確保の観点から、ワンプレート等の一度に提供できる方法で配膳するほか、見守り位置を正面にするなどの工夫を行う。
提言6「マニュアルの視覚化と定着度向上」関連
各園で作成しているマニュアル等について、理解促進と定着度向上の観点から、可能な範囲で写真やイラスト等の視覚化を図る。

発生事実の早期公表
重大事故と判断した場合は詳細不明の段階であっても、注意喚起の観点から、発生事実を関係事業者へ早期に周知する。
検証委設置に関する基準の整理
事故検証委員会の設置基準について、国の通知によると「1.死亡事故、2.意識不明事故（どんな刺激にも反応しない状態に陥ったもの）、3.都道府県又は市町村において検証が必要と判断した事故」と示されている。
そのうち3については「意識不明事故に準じるもので、後遺障害等の重篤な影響を伴う事故」として基準を整理する。

北上市特定教育・保育施設における事故検証委員会によって取りまとめられた報告書が、委員長から北上市長へ提出されました。