要介護認定調査等関係資料の提供依頼書について

居宅サービス計画などの作成にあたり、要介護認定等関係情報の提供を必要とする事業所などは、提供依頼書に必要事項を記入のうえ、市役所1階16番窓口へ提出してください。
なお、郵送による交付を希望する場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
詳細はお問い合わせください。

*転入継続の場合は、北上市では改めて審査を行わず前住所地での認定結果をそのまま引き継ぐため、提供する資料がありません。直接転入前の住所地の市町村にお問い合わせください。

※令和3年10月1日 行政手続における押印の見直しに伴い、押印欄を削除しました。

関連書類のダウンロード

この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課 介護審査係


〒024-8501
岩手県北上市芳町1-1本庁舎1階
電話番号:0197-72-8219
メールでのお問い合わせはこちら
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更新日:2021年10月06日